本期好西例来自青岛大学附属医院淋巴瘤科薛宏伟教授的案例分享：一例老年体弱不耐受常规化疗的高危DLBCL患者，接受R-CRER方案治疗4周期获得PR且安全性良好，为后续巩固治疗争取治疗时机。 病例速递 患者基本情况 王某，男，76岁 因“反复淋巴结肿大半年”于2019-07-15第一次入科 既往史 多次因支气管扩张合并感染住院治疗；4月前开始结核杆菌抗痨治疗，复查抗酸杆菌试验转阴；高血压，冠心病；右膝关节退行性骨关节病；胆囊结石、肝囊肿病史。 查体 双侧颈前可触及数个明显肿大淋巴结，最大约2.0cm×1.0cm，表面无破溃、无发红、触之无疼痛，质韧，可推动，部分有融合。 病理检查 2019-07-11行组织病理学检查与诊断：（颈部肿物）免疫组化：CD3(-)，CD20(+)，Bcl-2(+)，Bcl-6(-)，CD10(-)，c-Myc(+，50%)，MUM1(+)，CD21及CD23示残存滤泡树突网(+)，CyclinD1(-)，SOX11(-)，TDT(-)，Ki-67(+)90%，结合免疫组化及分子检测结果，意见为：弥漫性大B细胞淋巴瘤（非生发中心型）。分子检测：IG重排(+)。 实验室检查 血常规：三系正常。LDH432.0U/L，β2微球蛋白3.60mg/L。 EB病毒DNA：4.49E+06拷贝/mL。 骨髓流式免疫分型：骨髓中，见5.0%的异常B淋巴细胞群，免疫表型CD19+，CD20+，CD5-，CD10-。 影像学检查 2019-07-24 PET/CT全身检查：①鼻咽部顶后壁增厚，代谢增高，SUVmax约15.3；②咽周扁桃体增大，代谢增高，SUVmax约15.4；③双侧腮腺内、双侧咽旁间隙、左侧项部皮下、双侧颈部I-V区、双侧锁骨上窝、右侧胸锁乳突肌外侧皮下脂肪间隙、胸骨上窝、双侧腋窝、双肺门、纵隔内、双侧内乳区、剑突旁、腹腔、腹膜后、双侧髂血管走行区、双侧腹股沟、双侧上臂肌肉间隔内、右侧第12肋骨外脂肪间隙内、左侧盆壁皮下多发大小不等淋巴结，代谢增高，SUVmax约18.8；④脾大，弥漫性代谢增高，SUVmax约4.8；以上符合淋巴瘤，请结合临床。 诊 断
弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型，IV期AS，IPI评分4分，高危，累及鼻咽部顶后壁、扁桃体、脾、横膈上下多发淋巴结。
一线治疗中期评估PR，但患者感染且免疫功能低下，停药后进展
2019-07-26至2019-09-08
3周期R-CDOP方案化疗（美罗华700mg d0+环磷酰胺1.4 d1+多柔比星脂质体40mg d1+长春新碱2mg d1+强的松100mg d1-5）
2019-09-29
患者因低热入院，胸部CT提示合并肺部感染，抗感染治疗半月后复查CT肺部炎症较前好转不明显。患者免疫功能状态低下（CD4绝对计数 37.00cells/μl），拒绝治疗及检查，并暂缓全身静脉化疗。
2019-10-06
行颈胸腹盆腔部位加强CT，中期疗效为PR
2019-11-15
考虑患者年龄较大、免疫力低下、合并有肺结核、感染，治疗方案更换为R-CPER口服方案，以期控制肿瘤，减少不良反应，争取后续治疗机会
2019-12-28至2020-03-25：4周期R-CPER方案治疗（美罗华600mg静脉泵入+西达本胺片20mg biw+强的松100mg d1-5+依托泊苷100mg d1-5+来那度胺胶囊10mg d1-14）(21天一治疗周期)
4周期R-CPER后复查颈胸腹盆腔加强CT，双侧腋窝淋巴结较前消失、减少，纵膈淋巴结较前部分增大（组织病理学检查未发现恶性肿瘤细胞），疗效评估：PR，提示治疗有效。患者体能状况好转，有条件接受后续治疗。
巩固治疗
该患者初诊时疾病累及范围广泛伴有预后不良因素，因肺部感染未能完成规范治疗以致疾病进展，R-CPER方案治疗后PR，且体能恢复较好，有条件继续接受巩固治疗。为预防疾病反复，建议患者巩固4周期BR方案
2020-05-15起给予BR巩固治疗，具体用药：美罗华0.6g d1+苯达莫司汀125mg d2-3。目前已进行了3周期BR方案巩固治疗，患者可耐受，影像学提示CR
药物协同探索
1.Romi-Lena联合给药显著降低T细胞淋巴瘤细胞株存活率1
2.Chidamide-Rituxmab联合给药显著抑制肿瘤生长并延长荷瘤小鼠生存2
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免疫组化显示，R作用后小鼠瘤体CD20表达明显减低，而加用Chi后CD20表达恢复；且R单药对H3乙酰化及H3磷酸化无影响，当Chi+R联合时，H3乙酰化显著升高，H3磷酸化显著降低（下图F）
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Chi通过上调CD20表达，协同增效R，克服DLBCL肿瘤细胞对R的耐药
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Ref
1.Cosenza M, et al. The histone deacetylase inhibitor Romidepsin synergizes with Lenalidomide and enhances tumor cell death in T-cell lymphoma cell lines[J]. Cancer Biology & Therapy, 2016, 17(10): 1094-1106
2.FT Liu，HQ Wang，etal.Novel HDAC inhibitor Chidamide synergizes with Rituximab to inhibit diffuse large B-cell lymphoma tumour growth by upregulating CD20. Cell Death Dis. 2020 Jan 6;11(1):20.
